お名前 (必須)
　

お名前 (フリガナ)（必須）
　

性別 (必須)
　男女

生年月日 (必須)　記入例）1999年×月□日
　

年齢 (必須)　
　

郵便番号(必須) ※ハイフン不要
　

住所(必須)※マンションやアパートにお住いの方は必ず建物名と部屋番号をご記入ください。
　

電話番号 (必須)　※ハイフン不要
　

メールアドレス（必須）
　

メールアドレス（確認用）
　

学校名 (必須)
　

学部学科名 (必須)
　

学年（必須）
1回生2回生3回生4回生その他
　※「その他」を選択された場合にご記入ください。
　

希望日程 ◎複数回答可（必須）
7月7日(火)
7月9日(木)

当日話を聞きたい法人をお選びください。◎複数回答可（必須）
7/7一般社団法人愛生会（高齢）
7/7社会福祉法人城陽福祉会（高齢）
7/7社会福祉法人えのき会（障害・障害児）
7/9社会福祉法人リガーレ暮らしの架け橋（高齢）
7/9医療法人清仁会（高齢）
7/9社会福祉法人ふくちやま福祉会（障害・障害児）

日中、連絡がつきやすい時間帯を教えて下さい。
連絡は、メールか電話かどちらがよいか教えて下さい。
その他、事務局への連絡事項があれば記入下さい。

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