お名前 (必須)
　

お名前 (フリガナ)（必須）
　

性別 (必須)
　男女

生年月日 (必須)　記入例）平成○○年×月□日
　

電話番号 (必須)　※ハイフン不要
　

メールアドレス（必須）
　

メールアドレス（確認用）
　

学校名 (必須)
　

学部学科名 (必須)
　

学年（必須）
1回生2回生3回生4回生その他
　※「その他」を選択された場合にご記入ください。
　

希望日程（必須）
1月15日1月17日1月20日1月23日1月28日
　※「その他」を選択された場合にご記入ください。
　

通信欄
　日中、連絡がつきやすい時間帯を教えて下さい。
　連絡は、メールか電話かどちらがよいか教えて下さい。
　その他、事務局への連絡事項があれば記入下さい。
　
　携帯電話・スマートフォンでドメイン指定受信を設定されている方は
　『pasona.co.jp』を受信できるように設定してください。
　

プライバシーポリシー（個人情報保護方針）
個人情報の取り扱いに同意する　
‎